28.08.2017 redakcja TEMIDIA 0

Braki w dokumentacji medycznej to naruszenie praw pacjenta

Jako pełnomocnik osób poszkodowanych w szkodach medycznych często spotykamy się z problemem istotnych braków w dokumentacji medycznej. Brak dokumentacji medycznej z procesu leczenia w ogóle lub braki w wynikach z badań przeprowadzonych pacjentowi są problemem, który utrudnia przypisanie odpowiedzialności zobowiązanemu. W postępowaniach sądowych dopuszcza się tzw. dowód prima facie oparty na konstrukcji domniemań faktycznych (art. 231 kpc), co wymaga wykazania wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń sprawczych, pozwalających traktować je jako oczywiste.

Naruszenie praw pacjenta
Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2012 roku poz. 159 z późn. zm.) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, §22.1 Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego, pielęgniarskiego, położnej i badania przedmiotowego; 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych lub konsultacji.

W naszej pracy często spotykamy się z sytuacją, iż poszkodowani pacjenci nie otrzymują całości dokumentacji medycznej. Najczęściej brakuje wyników badań diagnostycznych. Proszę pamiętać, iż stanowi to naruszenie praw pacjenta, za które przysługuje odszkodowanie.


Jak uzyskać odszkodowanie za naruszenie praw pacjenta?

Złóż wniosek – wypełnij formularz a my zajmiemy się Twoim problemem.


Kolejnym przejawem bardzo istotnego naruszenia praw pacjenta jest sposób sporządzenia dokumentacji medycznej, zarówno dokumentacji wewnętrznej, jak tez dokumentu w postaci karty informacyjnej leczenia szpitalnego, tj. dokumentu wydanego powodowi jako pacjentowi. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym w dacie pobytu powoda w szpitalu, zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentacje medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. W świetle zaś art. 18 ust. 2a. pkt 3 dokumentacja ta zawiera m.in. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. W niniejszej sprawie sporządzona przez szpital dokumentacja medyczna nie spełnia nawet elementarnych wymogów. Podkreśli to zdecydowanie w swojej opinii prof. M. G., wskazując, iż są istotne braki w dokumentacji medycznej, a w szczególności – niezwykle lakoniczny i zawierający błędy Protokół operacyjny (k. 175). Sporządzanie dokumentacji medycznej w taki sposób nie tylko narusza obowiązek ustawowy, urąga dobrym obyczajom, ale skutkuje też niemożnością dokładnej analizy postępowania operatora, w szczególności odnośnie powodów podjęcia decyzji o dokonaniu wycięcia węzła chłonnego. Wobec fundamentalnych braków dotyczących protokołu operacyjnego z operacji żylaków u powoda, brak jest możliwości odniesienia i precyzyjnego ustalenia przyczyn, dla których chirurg operujący dokonał u powoda wycięcia węzła chłonnego z lewej okolicy pachwinowej. Można co najwyżej przyjąć, iż musiała zaistnieć jakaś patologia węzłowa, która go do tego skłoniła. Także w wydanej powodowi dokumentacji, tj. karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, są istotne braki. Nie odnotowano w tym dokumencie faktu usunięcia u powoda węzła chłonnego. Dopiero podczas wizyty powoda w prywatnym gabinecie lekarskim dr H., lekarz ten po stwierdzeniu u powoda blizny w okolicy pachwiny dokonał uzupełniania tej dokumentacji w powyższym zakresie. Opisane powyżej postępowanie pracowników szpitala stanowi jaskrawe naruszenie art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. (Wyrok Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim I Wydział Cywilny z dnia 11 grudnia 2013 roku Sygn. akt I C 409/10).

Jeżeli podejrzewają Państwo, iż mogło dojść w Państwa sprawie do opisywanych naruszeń zachęcamy do kontaktu z naszą Kancelarią. Zawsze walczymy do końca.

======

Artykuł „Braki w dokumentacji  medycznej to naruszenie praw pacjenta ” – (c) 2017 Temidia